Strukturierte Adipositastherapie

In der Praxis hat die Mehrzahl der extrem Adipösen bereits eine mehrjährige, häufig bereits in der Adoleszenz beginnende Erfahrung mit multiplen Gewicht reduzierenden Diäten und Diät-Programmen. Diese sind nicht selten effektiv und bewirken Gewichtsreduktionen von 5-15% des Ausgangsgewichtes, wobei die Langzeitergebnisse in der Regel bescheidenere Erfolge aufweisen. Für einen Teil der Betroffenen stellt sich allerdings nach Beendigung der Diät rasch ein Rebound zum Ausgangsgewicht und häufig darüber hinaus ein. Trotz jahrzehntelanger Diätversuche, Kurmaßnahmen zur Gewichtsreduktion und Beratungen besteht allerdings nur bei ca. 20% der extrem Adipösen eine auch nur annähernd leitlinienkonforme Adipositastherapie (eigene Daten). In den meisten Fällen fehlen eine suffiziente Bewegungstherapie sowie Maßnahmen zur Esskontrolle, so dass trotz der langjährigen Bemühungen der Patienten und dem ernormen Leidensdruck nicht selten erneute konservative Therapieintervalle empfohlen werden müssen.

Ernährungstherapeutisch empfehlen wir eine kalorienreduzierte Mischkost, die sich der Patient nach eigenen Wünschen zusammenstellen und hinsichtlich des Kaloriengehaltes kontrollieren soll. Der Patient muss sich ein befriedigendes Esserlebnis erhalten, um eine langfristige, lebenslange Ernährungsumstellung beibehalten zu können.

Zur Esskontrolle empfehlen wir sogenannte kognitive Methoden mit dem Ziel, die Nahrungsaufnahme einzuschränken. Dies kann durch Kalorienzählen, die Vermeidung bestimmter Lebensmittel und Bevorzugung kalorienarmer Lebensmittel, das Essen kleiner Portionen, das Auslassen von Mahlzeiten oder das bewusste Beenden einer Mahlzeit, obwohl noch keine ausreichende Sättigung verspürt wird, erreicht werden.

Standardmäßig empfehlen wir allen Patienten als einfache und effektive Maßnahme zur Essverhaltenskontrolle das Führen eines Ernährungstagebuches und zwar jeweils vor den Mahlzeiten. Hierdurch wird sich der Patient seines Essverhaltens und der Situation der Nahrungsaufnahme bewusst und hat jeweils die Chance, die Menge und Art der Nahrungsaufnahme rechtzeitig, d.h. vor der Nahrungsaufnahme, zu modifizieren.

Eckpunkte der Empfehlungen zur Bewegungstherapie sind das intensivierte Wahrnehmen von Bewegungsangeboten im Alltag sowie für mindestens dreißig Minuten eine zusätzlich moderate körperliche Belastung pro Tag. Gerade für extrem Adipöse mit deutlich eingeschränkter Beweglichkeit sind hierbei individuelle Beratungen und Übungen unumgänglich. Das durch die Bewegungstherapie realisierte Kaloriendefizit ist wesentlicher Bestandteil der langfristigen Gewichtsreduktion.

Gelingt mit einer multimodalen, strukturierten Adipositastherapie aus Verhaltens-, Ernährungs-, Bewegungs- und ggf. medikamentöser Therapie keine langfristige Gewichtsabnahme, sehen die Nationalen und internationalen Leitlinien die Indikation für eine chirurgische Intervention gegeben. Voraussetzung ist das Vorliegen einer Adipositas Grad III (BMI ≥ 40) bzw. das gleichzeitige Vorliegen einer Adipositas Grad II (BMI ≥ 35) und zusätzlichen, erheblichen Begleiterkrankungen, die durch den geplanten Eingriff gebessert werden können. Als erhebliche Begleiterkrankungen gelten z.B. Diabetes mellitus Typ 2, Herzkreislauferkrankungen, Schlaf-Apnoe-Syndrom, arterielle Hypertonie, Infertilität, gastro-ösophageale Refluxerkrankung, venöse Insuffizienz, Osteoarthrose oder Stressinkontinenz.

 

Lebensstiländerung

Der Erfolg einer adipositas-chirurgischen oder auch „bariatrischen“ (vom griechischen baros = schwer) Operation hängt entscheidend von der Motivation und der aktiven Mitarbeit des informierten Patienten ab. Bariatrische Eingriffe beseitigen nicht die komplexen Ursachen der Adipositas. Restriktive Verfahren wie das Magen-banding oder die Gastroplastie bewirken durch das kleine Volumen des Vormagens und möglicherweise über hormonelle Mechanismen ein früheres Sättigungsgefühl und begrenzen die Menge der zuführbaren Nahrung. Malabsorptive Verfahren wie der Magen-Bypass oder die biliopankreatische Diversion erreichen ihren Effekt durch die Verkürzung der Resorptionsstrecke der Nahrungsmittel ähnlich einem Kurzdarm-Syndrom.

Die Effekte beider Verfahren können durch Aufnahme flüssiger und leicht resorbierbarer Nahrungsmittel umgangen werden.

Patienten, die sich zu einer bariatrischen Operation entschließen, müssen daher weit im Vorfeld ausführlich über die Notwendigkeit einer dauerhaften Lebensstiländerung beraten werden. Diese Beratung folgt den oben genannten Prinzipien der strukturierten Adipositastherapie und soll den Patienten befähigen, selbständig eine hypokalorische Kost zu wählen, sein Essverhalten zu kontrollieren sowie eine regelmäßige Bewegungstherapie einzuhalten. Diese Schritte sollten bei der Indikationsstellung zur Operation bereits umgesetzt sein und damit auch die Motivation und Compliance des Patienten dokumentieren.

Wie wichtig das Heranführen der Patienten an eine kalorienreduzierte Kost und regelmäßige körperliche Bewegung ist, belegen eindrucksvoll die detaillierten 10-Jahresdaten zum Ess- und Bewegungsverhalten in der schwedischen SOS-Studie. Diese Studie zeigt, dass der erneute Gewichtsanstieg zwei bis drei Jahre nach erfolgreicher Operation durch den Anstieg der Kalorienaufnahme in den normokalorischen Bereich und einen Rückgang der sportlichen Freizeitaktivitäten erklärt werden kann. Der gewichtsreduzierende Effekt einer bariatrischen Operation hängt daher ganz entscheidend auch von einer langfristigen Änderung des Lebensstils ab.

 

Langzeitbetreuung nach bariatrischer Intervention

Vor einer bariatrischen Intervention muss dem Patienten vermittelt werden, dass die durchgeführte Maßnahme eine lebenslange ärztliche Kontrolle und Nachbehandlung notwendig machen kann. Vor allem bei den malabsorptiven Verfahren müssen bei etwa der Hälfte der Patienten regelmäßig Eisen, Vitamin B12 und fettlösliche Vitamine substituiert werden.  Patienten allerdings, die diese Nachbeobachtung und ggf. Substitutionstherapie nicht gewährleisten können, sind für restriktive Verfahren nicht geeignet.

 

Interdisziplinäres Behandlungsteam

Aufgrund der zur Sicherstellung der operativen Qualität notwendigen Zentrenbildung wird die Mehrzahl der Patienten nicht vom operierenden Zentrum, sondern vom Arzt und Ernährungsmediziner vor Ort betreut und von diesem zur Indikationsstellung einer Operation im Zentrum vorgestellt. Hier muss die Indikation unter Einbeziehung der Vorbefunde von einem Team aus operierendem Chirurgen, ernährungsmedizinisch kompetenten Internisten, Psychologen und einer spezialisierten Ernährungsfachkraft gemeinsam gestellt werden.

Aufgabe des Chirurgen ist es, den Patienten über die Operationsmethoden aufzuklären und insbesondere umfassend über die Operationsrisiken, die Folgekomplikationen und die Notwendigkeit der lebenslangen Nachbehandlung zu informieren. Internistischerseits werden behandelbare Ursachen der Adipositas (z.B. Hypothyreose, Cushing-Syndrom) ausgeschlossen und Kontraindikationen wie konsumierende Erkrankungen, kürzlich zurückliegende schwere Erkrankungen (z.B. Myokardinfarkt, Lungenembolie) oder bestehende Erkrankungen erfasst (z.B. instabile Angina pectoris, Leberzirrhose, M. Crohn, präterminales Nierenversagen). Die routinemäßige psychiatrische Konsultation soll behandelbare Essstörungen aufdecken wie auch schwere psychiatrische Begleiterkrankungen (Psychosen, Depressionen). Gerade reaktive Depressionen und Essstörungen bessern sich postoperativ häufig und stellen keine grundsätzlichen Kontraindikationen für bariatrische Operationen dar. Hiervon dringend zu unterscheiden ist eine testpsychologische Evaluation und psychologische Beratung des Patienten durch einen am besten verhaltenstherapeutisch orientierten Psychologen. Ziel der testpsychologischen Evaluation ist es, Informationen über die individuellen Möglichkeiten einer kognitiven Kontrolle des Essverhaltens, dessen Störanfälligkeit und das Hungererleben zu erhalten; hiermit können z.B. die möglichen Erfolge weiterer konservativer Maßnahmen abgeschätzt werden.

Ernährungstherapeutische wie auch bewegungstherapeutische Beratungen müssen die notwendige Umsetzung der Lebensstiländerung flankierend begleiten bzw. erst ermöglichen.

Eine Ernährungsberatung, die die Konsequenzen  für die postoperative Nahrungsaufnahme ausführlich schildert, erachten wir als wichtiges Element in der intensiven Patientenaufklärung. In der Regel werden die durch die Operation bedingten Einschränkungen der Nahrungsaufnahme wie auch die zum Teil erheblich modifizierte Ernährungsweise vom Patienten unterschätzt.

 

Effekte bariatrischer Operationen

Bariatrische Operationen reduzieren effektiv die Mortalität um mehr als 20% innerhalb von 10 Jahren gegenüber nicht-operierten Kontrollen. Sieben Jahre nach einer Magen-Bypass-Operation lässt sich eine eindrucksvolle Reduktion der Mortalität um 40% gegenüber nicht operierten Kontrollen nachweisen, die durch eine Reduktion der Sterblichkeit an Diabetes, koronarer Herzerkrankung und Krebserkrankungen resultiert.

Gleichzeitig lassen sich postoperativ eindrucksvolle Verbesserungen der meist gravierenden, adipositasassoziierten Morbiditäten nachweisen: so kommt es zu einem Rückgang eines Diabetes mellitus Typ 2 um 50– 98%, einer arteriellen Hypertonie um 36–70%, einer gastroösophagealen Refluxerkrankung um 52–98%, einer Stressinkontinenz um 44–88%, eines Schlaf-Apnoe-Syndroms um 74-100% sowie von osteoarthritischen Schmerzen um 41–76%.

Aufgrund dieser Daten drängt sich die Frage auf, weshalb in Deutschland bariatrische Interventionen nur selten und wenn, dann aufgrund von Einwänden seitens der Kostenträger häufig mit mehrjähriger Verzögerung ermöglicht werden.